Pour bénéficier d’une protection sociale optimale, il est important pour les assurés de vérifier qu’ils suivent le parcours de soins coordonnés. Ce dernier implique que vous devez choisir et consulter le même médecin, appelé aussi médecin traitant pour tout votre suivi médical. C’est ce médecin qui va vous proposer des solutions adéquats pour vos différents problèmes de santé. Si vous ne suivez pas ce parcours de soins coordonnées, la protection sociale peut estimer que vous avez enfreint les règles de votre assurance et non seulement, vous ne serez pas remboursé, mais vous devrez payer aussi des pénalités financières.
Les avantages du médecin traitant dans le parcours de soins coordonnés
Parmi les tâches dévolues du médecin traitant dans votre parcours de soins coordonnées, il doit assurer toutes vos consultations habituelles. Il peut fournir les soins de base concernent les infections bénignes, des petites blessures. Ensuite, il doit assurer le contrôle de dépistage de tous les maladies graves (tension artérielle, troubles cardiaques, Alzheimer, etc). Après le diagnostic, le médecin traitant vous informera des différentes phases du parcours de soins coordonnés. Au patient de les suivre dans la mesure du possible et d’informer le médecin s’il n’est pas d’accord avec une partie du processus.
Dans certains, le médecin traitant peut rediriger l’assuré vers le médecin correspondant qui est un prestataire complémentaire. L’un des cas les plus fréquents est lorsque le médecin traitant qui est souvent un généraliste veut l’avis d’un spécialiste, mais il peut aussi s’agir de la mise en place d’un protocole de soins pour une maladie grave. De même, le médecin généraliste doit créer un protocole de soins sur le long terme si vous êtes atteint d’une infection grave. Si vous êtes passé par plusieurs médecins pour des avis spécialisés (en accord avec le médecin traitant), ce dernier doit faire un rapport complets des bilans respectifs afin de fournir un protocole de soin et un suivi optimal. Enfin, le dernier rôle du médecin traitant est de garantir le suivi médical de l’assuré s’il n’est pas disponible pour la consultation.
Et sans le médecin traitant, que faire ?
Il arrive dans certains cas qu’on doit obligé de consulter un autre médecin, mais la protection sociale ne vous remboursera que dans les situations suivantes.
- Votre médecin habituel n’est pas disponible. Cependant, la législation stipule que le médecin traitant doit nommer un remplaçant pour la période d’indisponibilité. C’est généralement un autre médecin dans le même centre de santé ou cabinet qui prendra le relais.
- Le médecin généraliste de votre zone vient de s’installer (moins de 5 ans dans le secteur).
- Le médecin généraliste se trouve dans une zone qui ne possède pas suffisamment de médecins.
- Vous avez besoin d’une consultation liée à une dépendance (alcool, tabac, drogue).
- Vous avez besoin d’une consultation dans un centre de planning familial
- Vous avez besoin d’une consultation urgente.
Cette urgence se caractérise par un délai de 8 heures qui peuvent affecter votre santé. Par exemple, vous avez une infection ou une crise et vous avez besoin de soins dans les 8 heures, mais le médecin traitant n’est disponible alors vous pouvez choisir un autre médecin.
De même, cette condition est valable si votre médecin habituel est trop éloigné pour une intervention rapide.
Le cas du médecin correspondant et des spécialistes
On a mentionné que le médecin traitant peut diriger l’assuré vers un médecin correspondant. Dans certains cas, l’assuré peut consulter ce second médecin sans autorisation préalable. Ainsi, si la consultation dans une spécialisation donnée est déjà inscrite dans le protocole de soins préconisé par le parcours de soins coordonnés, alors le patient peut faire une consultation directe. De même, cette consultation directe est valable si le spécialisé et le médecin traitant se sont déjà entendus sur des contrôles réguliers. Enfin, vous pouvez voir plusieurs médecins sans avertir le votre si celui-ci a déjà préconisé plusieurs spécialistes dans le protocole de soins. En bref, vous devez toujours avertir le médecin traitant d’une consultation supplémentaire.
Cependant, il existe des spécialisations où vous n’avez pas besoin de l’aval de votre médecin traitant dans votre parcours de soins coordonnés. Parmi ces disciplines, on peut citer l’ophtalmologie, la gynécologie et la stomatologie. Pour l’ophtalmologue, cela concerne la prescription de nouvelles lunettes ou de lentilles de contact ainsi que des contrôles pour des infections telles que le glaucome. Pour le gynécologue, c’est le suivi de grossesse, des conseils pour la contraception et une interruption de grosses chimique. Et le stomatologue ne pourra effectuer que des interventions légères. On doit ajouter le parcours de soins coordonnés ne concernent pas les consultations et interventions des chirurgiens dentistes ainsi que les sages-femmes. Ces disciplines sont sous le régime normal de la protection sociale.
Ce que vous risquez si vous ne suivez pas le parcours de soins coordonnés
Il y a deux pénalités si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés. La première est que vos consultations hors du parcours ne seront pas remboursés et secundo, votre ticket modérateur sera augmenté par rapport à la norme. En suivant le parcours de soins coordonnés, votre ticket modérateur rembourse 70 % de vos prestations tandis qu’elle baisse à 30 % en cas de non respect.
Pour en savoir plus sur votre protection sociale, je vous recommande de vous procurer le livre La protection sociale en 200 questions qui est une véritable mine d’or pour vos questions sur votre suivi et remboursement (Cliquez sur l’image ci-dessous pour en savoir davantage).
